| 1 |
Есть ли у Вас вазомоторные нарушения (приливы, ночные поты) |
да |
иногда |
нет |
| 2 |
Отмечаете ли Вы сердцебиение или другие заметные нарушения сердечной деятельности |
да |
иногда |
нет |
| 3 |
Страдаете ли Вы бессонницей или нарушениями ритма сна |
да |
иногда |
нет |
| 4 |
Нервничаете ли Вы чаще в последнее время, чем прежде |
да |
иногда |
нет |
| 5 |
Вы более склонны к депрессии, чем прежде |
да |
иногда |
нет |
| 6 |
Чаще ли Вы чувствуете головную боль, чем прежде |
да |
иногда |
нет |
| 7 |
Наблюдается ли у Вас головокружение |
да |
иногда |
нет |
| 8 |
Чувствуете ли Вы в последнее время слабость или чаще устаете |
да |
иногда |
нет |
| 9 |
Бывают ли у Вас парестезии (покалывание в пальцах рук и ног) |
да |
иногда |
нет |
| 10 |
Наблюдаете ли Вы более сильное выпадение волос, чем прежде |
да |
иногда |
нет |
| 11 |
Стала ли сухой кожа и ухудшается ли ее эластичность |
да |
иногда |
нет |
| 12 |
Заметили ли Вы , что слизистая оболочка глаз или рта стала более сухой |
да |
иногда |
нет |
| 13 |
Есть ли у Вас учащенное мочеиспускание или затруднение с удержанием мочи |
да |
иногда |
нет |
| 14 |
Страдаете ли Вы сухостью влагалища |
да |
иногда |
нет |
| 15 |
Есть ли у Вас боли в суставах, особенно в суставах пальцев или стоп |
да |
иногда |
нет |
| 16 |
Есть ли у Вас боли в мышцах или костях |
да |
иногда |
нет |
| 17 |
Чувствуете ли Вы себя иногда «пополневшей» |
да |
иногда |
нет |
| 18 |
Есть ли у Вас неприятное ощущение нагрубания молочных желез |
да |
иногда |
нет |
| 19 |
Изменился ли ритм и характер менструаций в последнее время, или они прекратились |
да |
иногда |
нет |
| 20 |
Заметили ли Вы, что изменилась либидо – потребность в половой жизни |
да |
иногда |
нет |
| 21 |
Наблюдаются ли у Вас другие симптомы или жалобы, которые появились лишь в последние годы |
да |
иногда |
нет |
