ЗАПИСЬ к ВРАЧУ
/ / Инормация для пациентов Возможные вакансии
Задать вопрос врачу

 
 

Ожирение

Ожирение — избыточное накопление жира в организме, приводящее к увеличению массы тела на 20 % и более от средних нормальных величин («идеальная» масса тела). Ожирение характеризуется избыточным отложением жира в жировых депо организма. Как правило, для алиментарного ожирения характерно равномерное избыточное увеличение подкожного жирового слоя. 
 
Причины заболевания. В связи с ростом потребления продуктов питания, с одной стороны, гипокинезией и снижением энергетических затрат в процессе работы (механизация и автоматизация тяжелого физического труда) — с другой, ожирение стало одной из социальных проблем в промышленно развитых странах, где лица, страдающие различными формами ожирения, составляют 20—30 % от общего числа популяции. Следует отметить, что в нашей стране жиры также составляют от 38 до 48 % суточной калорийности. Тогда как, рекомендованные нормы находятся на уровне 30—33 %. Следует подчеркнуть, что 30—50 % суточной нормы жиров должны составлять жиры растительного происхождения, которые содержат необходимые организму полиненасыщенные жирные кислоты.
 
Основной причиной возрастания распространенности ожирения и его осложнений является энергетический дисбаланс между избытком поступления энергии в организм в виде пищевых продуктов и ее расходованием вследствие снижения двигательной активности современного человека. Неоспоримо, что переедание является основной причиной развития ожирения, однако на обмен веществ, в том числе и жировой, влияют генетические и другие факторы внешней среды (психосоциальные и др.). Известно, что лица, находящиеся на одинаковой диете, имеют различные показатели содержания липидов и сахара в крови и естественно по-разному отвечают метаболическими реакциями, приводящими к сохранению энергии в организме.
 
I. Формы первичного ожирения: 
1. Алиментарно-конституциональное ожирение. 
2. Нейроэндокринное ожирение: 
а) гипоталамо-гипофизарное ожирение; 
б) адипозогенитальная дистрофия (у детей и подростков). 
II. Формы вторичного (симптоматического) ожирения: 
1. Церебральное. 
2. Эндокринные: а) гипотироидное; б) гипоовариальное; в) так называемое климактерическое; г) надпочечниковое.
 
Общепринято считать, что ожирение является результатом переедания, и действительно, тучные люди принимают больше пищи, чем это требуется для поддержания баланса расходуемой в процессе жизнедеятельности энергии, причем для тучных лиц характерно своеобразное пищевое «поведение», отличающееся от лиц без ожирения: они с удовольствием едят любую пищу. Однако доказано, что наличие только одного факта повышенного поступления энергии с пищей и его превышения над расходованием еще недостаточно для развития ожирения.
 
Для развития заболевания необходима перестройка функций организма, поддерживающих постоянную массу тела, т. е. изменение скорости и направленности обменных процессов, в регуляции которых основное место принадлежит нервной и эндокринной системам. ЦНС непосредственно и через гипоталамус принимает участие в контроле приема пищи. 
 
Нарушение толерантности к углеводам отмечается у 70—80 % больных, страдающих ожирением, а у 1/4—1/5 выявляется сахарный диабет. Изучение содержания иммунореактивного инсулина (ИРИ) в сыворотке крови больных с ожирением показало, что исходный уровень ИРИ у больных в 2 раза превышал его показатели, наблюдаемые у лиц с нормальной массой тела. В ответ на нагрузку глюкозой у больных с ожирением отмечалось дальнейшее повышение его концентрации, которое ко 2-му и 3-му часу после приема глюкозы более чем в 3 1/2 раза превышало исходный уровень, тогда как у лиц с нормальной массой тела повышение содержания ИРИ к этому времени увеличивалось в 2 1 /2—3 раза по сравнению с исходной его концентрацией в сыворотке крови.
 
У больных, страдающих ожирением, отмечается повышение уровня холестерина и триглицеридов, липопротеинов очень низкой плотности и снижение количества липопротеинов высокой плотности в сыворотке крови, причем уровень триглицеридов в 3—4 раза выше по сравнению с их содержанием в сыворотке крови лиц с нормальной массой тела. 
 
Наряду с этим характерно также повышение в 1 1/2—2 раза содержания мочевой кислоты в сыворотке крови больных с ожирением. 
Таким образом, ожирение сопровождается нарушением всех видов обмена веществ и изменением функции большинства эндокринных желез.
 
Механизм развития ожирения.
Биологическим фактором, контролирующим количество поглощаемой пищи, является аппетит, который зависит от многих причин (зрение, обоняние, вкус, объем пищи, температура, социальные, культурные и другие факторы, психологическое состояние и др.), контролирующих «центр голода» и «центр сытости» гипоталамуса. Среди множества теорий, объясняющих деятельность гипоталамических центров, наибольшее распространение получила глюкостатическая теория Дж. Мейера: повышенное поглощение глюкозы приводит к уменьшению аппетита и, наоборот, снижение поглощения глюкозы стимулирует аппетит. 
 
Глюкорецепторы гипоталамуса, реагируя на изменение артериовенозного уровня глюкозы, через соответствующие сигналы подают информацию о начале или окончании приема пищи. Однако исследования последних лет показывают, что, видимо, «центр сытости» и «пищевой центр» гипоталамуса как таковые отсутствуют, а нервные элементы, оказывающие возбуждающее или угнетающее влияние на прием пищи, располагаются диффузно и контроль их функции осуществляется лимбической системой и корой большого мозга. Несомненно, не только дофаминергическая и норадренергическая, но и эндорфинергическая и серотонинергическая иннервация участвует в регуляции поступления и расходования энергии в организме. Г. Кэхилл и др. показали, что содержание гликогена печени также является сигналом чувства насыщения. 
 
Таким образом, чувство голода и чувство сытости обусловлены активностью нейронов гипоталамуса, которые определенным образом отвечают за распознавание такой информации о качестве пищи, как запах, цвет, вкус и др. Активность этих нейронов модулируется деятельностью других нейронов, реагирующих на различные энтероцептивные сигналы, такие как растяжение желудка, высвобождение гормонов желудочно-кишечного тракта, утилизация глюкозы и др.
 
Выше указывалось, что появление чувства сытости связано с изменением уровня глюкозы в сыворотке крови или со скоростью утилизации глюкозы. Однако внутривенное введение глюкозы и изменение скорости ее утилизации при этом до цифр, наблюдаемых при приеме пищи через рот, не вызывает чувства насыщения. Сигнал чувства насыщения, поступающий в ЦНС, генерируется в желудке в присутствии пищи и в двенадцатиперстной кишке и верхней части тощей кишки при поступлении желудочного содержимого. Эти сигналы поступают в ЦНС через блуждающий нерв. Кроме нервного, необходимо участие и гуморального сигнала. Среди большого количества гормонов желудочно-кишечного тракта, вероятно, несколько из них принимают участие в регуляции начала и окончания приема пищи. В настоящее время установлено, что холецистокинин играет важную роль в появлении чувства насыщения. Внутривенная инфузия холецистокинина у тучных и лиц с нормальной массой тела способствовала значительному уменьшению объема пищи, необходимой для появления чувства сытости.
 
Наряду с этим исследования, проведенные с искусственным увеличением объема желудка (воздушный баллон) и возникновением чувства сытости при этом, показали, что у «нормальных» людей имеется прямая зависимость между сокращениями желудка и чувством голода, тогда как у больных, страдающих ожирением, такая корреляция отсутствовала. Эти исследования показывают, что больные ожирением относительно нечувствительны к внутренним сигналам, вызывающим чувство голода и сытости, и в большей степени, чем «нормальные» люди, чувствительны к внешним стимулам, связанным с приемом пищи.
 
Нарушение функции гипоталамической области у человека приводит к развитию ожирения. Краниофарингиомы, разрушающие гипоталамус, сопровождаются ожирением. Травматические, воспалительные процессы в этой области, метастазы злокачественных опухолей могут быть причиной гипоталамического ожирения у человека.
 
Генетические факторы играют определенную роль в патогенезе ожирения. Применение налорфина у больных, страдающих экзогенно-конституциональным ожирением, способствовало значительному снижению массы тела. 
 
При ожирении выявляется нарушение функции гипофиза и периферических эндокринных желез. Так, сравнительно часто отмечается изменение функции половых желез, которое у женщин проявляется в виде нарушения менструального цикла: его удлинение, аменорея или меноррагия. Отмечается прямая корреляционная зависимость между степенью ожирения, нарушением менструального цикла и гирсутизмом. В случае успешного лечения при снижении массы тела у больных наблюдается восстановление менструального цикла. Установлено, что нарушение менструального цикла у больных с ожирением не связано с первичной недостаточностью яичников, а является следствием измененной функции гипоталамо-гипофизарной системы. Несмотря на то что у большинства больных исходная концентрация ФСГ и ЛГ в сыворотке кроки в пределах нормы, при динамическом исследовании выявляется субнормальное повышение уровня ФСГ в крови в предовуляторный период, интегрированная секреция ЛГ снижена. Отмечается также незначительная недостаточность желтого тела, проявляющаяся снижением уровня прогестерона в крови. Секреция ФСГ и ЛГ в ответ на введение гонадолиберина в пределах нормы, а у некоторых больных отмечается более быстрое, чем в норме, повышение уровня этих гормонов в ответ на стимуляцию.
 
У больных, страдающих ожирением, уровень свободных андрогенов в сыворотке крови повышен вследствие снижения концентрации глобулина, связывающего половые гормоны, а также повышения дегидроэпиандростерона, что также может влиять на развитие аменореи. Снижение массы тела у больных с ожирением сопровождается повышением уровня глобулина, связывающего половые гормоны, что уменьшает биологически активную фракцию андрогенов крови, а это приводит к нормализации функции гипоталамо-гипофизарной системы. 
 
Следует подчеркнуть, что у страдающих ожирением женщин наряду с гиперандрогенизмом изменяется периферический обмен эстрогенов: повышается конверсия эстрогенов в андростендион.
 
При снижении массы тела у больных с ожирением увеличивается конверсия андростендиона в эстрон и эстрадиола в эстриол с уменьшением образования 2-гидроксиэстрадиола, а это в свою очередь приводит к повышению содержания активных эстрогенов, так как эстриол обладает биологической активностью по сравнению с 2-гидроксиэстрадиолом. Повышение общего количества активных эстрогенов может играть определенную роль в увеличении частоты рака эндометрия, наблюдаемого при ожирении.
 
Переедание и связанное с этим увеличение массы тела сопровождаются повышением концентрации Т3 в сыворотке крови, тогда как содержание Т4 остается без изменений. При этом повышаются образование и скорость метаболического клиренса для Т3, тогда как аналогичные показатели Т4 остаются в пределах нормы. Уменьшение содержания углеводов в диете приводит к снижению концентрации Т3 в сыворотке крови. Интересно, что при повышенном приеме пищи наряду с увеличением уровня Т3 усиливается секреция норадреналина. Такое повышение образования и скорости метаболического клиренса Т3 при переедании является своего рода адаптационным процессом, позволяющим в какой-то мере регулировать массу тела, повышая основной обмен. При ожирении, вероятно, развивается резистентность к тироидным гормонам. К. Бомен и др. установлено снижение концентрации рецепторов к Т3 и Т4 в солюбилизированных ядрах мононуклеарных клеток крови больных с ожирением по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу тела. Даже после снижения массы тела количество рецепторов у этих больных оставалось сниженным.
 
При ожирении изменяется секреция гормона роста; снижается его исходный уровень и уменьшается секреция СТГ в ответ на различную стимуляцию (инсулиновая гипогликемия, инфузия аргинина, физическая нагрузка). Механизм, посредством которого при ожирении нарушается секреция гормона роста, неизвестен. Не исключено, что это нарушение является следствием дезинтеграции в норадренергической (адренергические рецепторы, расположенные в вентромедиальном ядре гипоталамуса), дофаминергической (область дугообразных ядер) и серотонинергической (лимбическая система) иннервации, которая, как известно, участвует в регуляции секреции СТГ. Не исключается, что изменения секреции СТГ при ожирении являются следствием повышения уровня соматомединов. Гиперинсулинемия, постоянно наблюдаемая при ожирении, способствует увеличению концентрации соматомединов, а последние по механизму обратной связи ингибируют секрецию гормона роста.
 
Определенные изменения претерпевает секреция пролактина. Исходное содержание пролактина в сыворотке крови, как правило, не изменено. Однако нарушается секреция в ответ на тиролиберин (гипофизарный уровень) и на инсулиновую гипогликемию (гипоталамический уровень). Исследования показали, что сниженная секреция пролактина в ответ на различные стимуляторы является не следствием абсолютного недостатка пролактина в гипофизе, а результатом нарушения гипоталамического контроля секреции и высвобождения пролактина из гипофиза. На основании данных секреции пролактина в ответ на инсулиновую гипогликемию П. Копельман и др. предположили, что существует по крайней мере два типа ожирения: I тип характеризуется отсутствием секреции пролактина в ответ на инсулиновую гипогликемию, как правило, развивается в раннем детстве и сопровождается значительным увеличением массы тела; при II типе ожирения секреция пролактина в ответ на инсулиновую гипогликемию не нарушена и ожирение развивается в подростковом периоде или во взрослом состоянии.
 
Нарушение толерантности к углеводам отмечается у 70—80 % больных, страдающих ожирением, а у 1/4—1/5 выявляется сахарный диабет. Изучение содержания иммунореактивного инсулина (ИРИ) в сыворотке крови больных с ожирением показало, что исходный уровень ИРИ у больных в 2 раза превышал его показатели, наблюдаемые у лиц с нормальной массой тела. В ответ на нагрузку глюкозой у больных с ожирением отмечалось дальнейшее повышение его концентрации, которое ко 2-му и 3-му часу после приема глюкозы более чем в 3 1/2 раза превышало исходный уровень, тогда как у лиц с нормальной массой тела повышение содержания ИРИ к этому времени увеличивалось в 2 1 /2—3 раза по сравнению с исходной его концентрацией в сыворотке крови.
 
У больных, страдающих ожирением, отмечается повышение уровня холестерина и триглицеридов, липопротеинов очень низкой плотности и снижение количества липопротеинов высокой плотности в сыворотке крови, причем уровень триглицеридов в 3—4 раза выше по сравнению с их содержанием в сыворотке крови лиц с нормальной массой тела. 
 
Наряду с этим характерно также повышение в 1 1/2—2 раза содержания мочевой кислоты в сыворотке крови больных с ожирением. 
Таким образом, ожирение сопровождается нарушением всех видов обмена веществ и изменением функции большинства эндокринных желез.
 
Клиническая картина ожирения
Первичное ожирение в зависимости от выраженности может быть 4 степеней. Определение величины избытка массы тела осуществляется на основании индекса Кетле, который определяют путем деления массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах. Допустимый индекс для мужчин — 20,0—25,0, для женщин — 19,0—23,8. Индекс больше 25,0 для мужчин и 23,0 для женщин свидетельствует об избыточной массе тела, степень которой выражается в процентах: I степень — 15—29%, II степень — 30—49%, III степень — 50—100%, IV степень — более 100%.
 
Ожирение развивается постепенно. Избыточные отложения жировой ткани в ранних стадиях ожирения наблюдаются в области плеч, на бедрах, на лице, при прогрессировании — в области предплечий и голеней. При резко выраженном ожирении кожные складки в области живота, спины имеют вид свисающих участков кожи с подкожной клетчаткой большой толщины. В начале заболевания самочувствие больного не меняется; с развитием ожирения появляются утомляемость, слабость, иногда апатия, одышка, сонливость, повышенный аппетит, полидипсия. Уже в раннем детском возрасте можно обнаружить различные нарушения биохимических показателей крови. Многие жалобы связаны с заболеваниями, которые, как правило, сочетаются с ожирением (атеросклероз, хронический холецистит, остеохондроз, остеоартроз и др.). Наблюдаются сухость или потливость кожи, иногда гиперкератоз (симптом Вера), грибковые и воспалительные заболевания кожи, опрелости.
 
Выраженные изменения отмечаются со стороны сердечно-сосудистой системы. Наиболее ранним и распространенным поражением сердца является Миокардиодистрофия. Возникают поражения сосудов мозга и нижних конечностей. Часто они сочетаются с артериальной гипертензией. У больных ожирением наблюдаются варикозное расширение вен, тромбофлебит.
 
Нарушение функции органов дыхания проявляется дыхательной недостаточностью. Причиной ее может быть уменьшение дыхательной емкости легких в результате высокого стояния диафрагмы и уменьшения ее подвижности из-за избыточного отложения жира. Больные ожирением чаще страдают острыми респираторными заболеваниями из-за снижения механизмов иммунологической защиты. У них в большем числе случаев возникают пневмонии, бронхит, пневмосклероз.
 
У больных ожирением наблюдается гиперсекреция желудочного сока, которая сопровождается гиперхлоргидрией и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка. Сравнительно часто отмечается жировая инфильтрация печени, при которой иногда выявляют патологические печеночные пробы, хронические холециститы и холангиты, причиной которых являются нарушения не только холестеринового и пуринового обмена, но и функции желчного пузыря. При ожирении чаще, чем у лиц с нормальной массой тела, встречаются панкреатиты.
 
Примерно у 2/3 больных возникает никтурия, причем у половины из них она сопровождается изостенурией. Часто отмечается повышение относительной плотности мочи. С нарушениями жирового обмена и частым развитием воспалительных процессов в почках и мочевых путях при ожирении связано развитие мочекаменной болезни.
 
Изменения опорно-двигательного аппарата у больных ожирением характеризуются артрозами, обусловленными увеличением нагрузки на суставы и обменными нарушениями. В большинстве случаев поражается несколько суставов, часто мелкие суставы кистей рук (остеоартроз), плюснефаланговые и межфаланговые суставы стоп. Наблюдаются поражения и крупных суставов, в которых рентгенологически выявляют поверхностные полукружные дефекты в эпифизах костей, деформацию суставов и отложение в них солей кальция. Часто у больных ожирением возникают вывихи и подвывихи, что связано с неадекватностью нагрузок на связки суставов. Спондилоартроз  — обычное явление у больных ожирением. Чем выше степень ожирения, тем более выражены изменения в суставах. Нарушение водно-солевого обмена клинически проявляется пастозностью, отеками.
 
Первичное ожирение оказывает существенное влияние на функциональное состояние желез внутренней секреции, что наиболее выражение проявляется гиперинсулинемией, гиперкортицизмом (уровень кортизола в крови никогда не достигает таких значений, как при болезни Иценко — Кушинга), снижением секреции соматотропного гормона, у женщин также гипофункцией яичников с нарушением менструального цикла.
 
Вторичное ожирение. Проявления вторичного ожирения определяются основным заболеванием. Среди эндокринных форм вторичного ожирения выделяют гипофизарное, надпочечниковое, гипотиреоидное, гипоовариальное и климактерическое ожирение.
 
Гипофизарное ожирение может быть вызвано гормонально-активной и неактивной опухолью гипофиза, а также следствием синдрома «пустого» турецкого седла. При этом ожирение бывает выражено умеренно, не достигает крайних степеней. Клиническая картина вариабельна и зависит от избытка или недостатка соответствующих гормонов. Наиболее своеобразное ожирение возникает при болезни Иценко — Кушинга. Оно характеризуется быстро прогрессирующей прибавкой массы тела с типичным перераспределением подкожной клетчатки — избыточным отложением на лице и туловище при худых конечностях.
 
Надпочечниковое ожирение обусловлено наличием опухоли коры надпочечника, продуцирующей кортизол. По клиническому течению надпочечниковое ожирение близко к гипофизарному, однако содержание гормонов коры надпочечника в крови и их экскреция с мочой обычно значительно выше. Типичны гипертрихоз, выраженные нарушения функции половых желез.
 
Гипотиреоидное ожирение связано с понижением липолитической активности жировой ткани и ослаблением всех обменных процессов в результате недостаточности тиреоидных гормонов, что наблюдается при идиопатическом гипотиреозе или после струмэктомии, при лучевом поражении щитовидной железы или ее травме. Клинические симптомы гипотиреоза сочетаются с ожирением, которое характеризуется равномерным избыточным отложением жировой ткани.
 
Гипоовариальное ожирение развивается у 30—60% женщин после удаления яичников. В клинической картине наиболее выражены Посткастрационный синдром, типичное распределение подкожной клетчатки (на животе, бедрах, иногда груди).
 
Климактерическое ожирение, как правило, сочетается с вегетативно-сосудистым и нервно-психическими нарушениями, оно близко к гипоовариальному ожирению.
 
Церебральное ожирение характеризуется быстрым прогрессированием, избыточным отложением жировой ткани на туловище и конечностях. При этой форме ожирния полосы растяжения наблюдаются редко, хотя трофические поражения встречаются часто. Кожа выглядит цианотичной, нередко отмечается гипотермия, сменяющаяся субфебрилитетом.
 
Своеобразной формой церебрального ожирения является болезнь Барракера — Симонса, проявляющаяся избыточным отложением жировой клетчатки главным образом на бедрах и ногах в виде галифе при резко выраженной худобе верхней половины туловища и лица.
 
Расчеты степени ожирения
Диагноз различных форм ожирения не представляет трудностей. Основным показателем при обследовании служит масса тела. Ожирение диагностируется при превышении нормальной массы тела более чем на 15%. 
 
При вычислении нормальной массы тела основным показателем является соотношение роста и массы тела. Используют также различные формулы, основанные на принципе взаимоотношения роста и массы, — формулы Брока, Брейтмана, определение индекса Кетле и толщины кожной складки специальным прибором (калипером).
 
Необходимо иметь в виду, что степень избыточной массы тела, т. е. ожирения, должна определяться с учетом пола, возраста и роста обследуемого. В различных странах мира разработаны таблицы для расчета «идеальной», или «теоретической», массы тела.
 
Индекс Брока. Применяется при показателях роста 155— 170 см. «Идеальная» масса тела при этом равняется росту (в сантиметрах) минус 100. 
Индекс Брейтмана. «Идеальная» масса тела рассчитывается по формуле: рост (в сантиметрах) умножить на 0,7 и из полученного числа вычесть 50. 
Индекс Борнгардта. «Идеальная» масса тела высчитывается по формуле: рост (в сантиметрах) умножить на окружность грудной клетки (в сантиметрах) и полученное число разделить на 240.
 
Для более быстрого вычисления степени ожирения Дж. Гэрроу предлагает следующую формулу, которая основана на индексе, получаемом, если массу тела (в килограммах) разделить на величину роста в квадрате (в метрах). В этом случае при индексе 20—24,9 имеется ожирение 0 степени, при индексе 25— 29,9 — ожирение I степени, при индексе 30—40 — ожирение II степени и при индексе более 40 — ожирение III степени.
 
У человека в норме жировая масса составляет в среднем 15%, при ожирении она увеличивается и может достигать 50%.
 
Целесообразно пользоваться следующей схемой установления диагноза ожирения. Прежде всего на основе анамнеза, осмотра, консультаций эндокринолога и невропатолога и проведения дополнительных гормональных, рентгенологических и функциональных исследований следует выделить вторичные формы ожирения (эндокринные и церебральные) и его степень. Затем выявляют сопутствующие заболевания и осложнения ожирения. Проводят лабораторные исследования крови и мочи, пробы на толерантность к глюкозе, исследование содержания жиров в крови и фракций липопротеидов, увеличение которых находится в прямой зависимости от нарастания степени ожирения. При этом отмечается сравнительно низкое содержание фосфолипидов.
 
Степени ожирения (по индексу Кетле): I — фактическая масса тела превышает «идеальную» не более чем на 29 %; II — избыток массы тела составляет 30—49 %; III — фактическая масса тела превышает «идеальную» на 50—99,9 %; IV — фактическая масса тела превосходит «идеальную» на 100 % и более. 
В зависимости от степени ожирения пациентам назначается соответствующее лечение.
 
Принципы лечения ожирения
Основным принципом лечения ожирения является диета (см более подробно статью «Питание при избыточной массе тела»). 
Медикаментозное лечение проводится в случае неэффективности диетотерапии или как компонент комплексной терапии. С этой целью широко применяются тироидные гормоны: трийодтиронин по 50—100 мкг в день и тиреоидин по 0,05—0,1 г в день. Трийодтиронин противопоказан больным с признаками ишемической болезни сердца. Тиреоидин назначают по 0,05 г в день, постепенно увеличивая дозу до 0,1 г и продолжительность курса до l 1/2 мес в случае хорошей переносимости препарата. Учитывая, что при ожирении уменьшается количество рецепторов к тироидным гормонам, в некоторых случаях (при наличии резистентности к ним) дозы тироидных гормонов могут быть увеличены. Тироидные гормоны повышают основной обмен, усиливают специфически-динамическое действие пищи.
 
Показаны препараты, угнетающие аппетит (анорексигенные вещества), к которым относятся фепранон, дезопимон. Применяются также фенфлюрамин, амфетамин, барбитураты. Наряду с этим используются фенамин и фенатин, повышающие активность симпатической части вегетативной нервной системы и в незначительной степени снижающие аппетит.
 
В последние годы широко применяются адипозин — препарат из гипофизов крупного рогатого скота и свиней. Проведенные нами исследования показали, что увеличение липолиза, наблюдаемое после введения адипозина, является результатом не только специфического действия адипозина, но и опосредуется через увеличение секреции СТГ.
 
В комплексе лечения ожирения большое место должно быть уделено физкультуре, лечебной гимнастике, массажу, рациональному питанию, регуляции времени сна и бодрствования. Указанные мероприятия должны проводиться постепенно и длительно. Достигнутое таким путем снижение массы тела стойко сохраняется.
 
При начальной форме ожирения рекомендуется:
1) ежедневная утренняя гигиеническая гимнастика;
2) комплекс специальных физических упражнений;
3) рациональный режим питания;
4) ходьба 2—3 ч в день в среднем и медленном темпе. Желательно ходить пешком на работу и с работы (особенно тем, кто работает сидя или ведет малоподвижный образ жизни), после еды 20—30 мин;
5) бег трусцой до еды или через 1 ч после нее, от 10 до 30 мин (по назначению врача);
6) воздушные ванны (по возможности ежедневно) от 30 мин до 1 ч зимой, от 1 до 3 ч летом;
7) сон (без нижнего белья или в трусах) на воздухе или в помещении с открытым окном или форточкой;
8) баня или сауна (количество и продолжительность процедур определяет врач);
9) душ на расстоянии 20—25 см сильной струей по местам отложения жира (на животе, бедрах) 5—10 мин, температура воды 35—36 градусов;
10) теннис, волейбол, велосипедные и лыжные прогулки, гребля, катание на коньках, подвижные игры. Продолжительность занятий от 1 до 2 ч с отдыхом по мере необходимости;
11) массаж и самомассаж руками и льняным полотенцем, хорошо растирая шею, спину, бедра, голени. Самомассаж рекомендуется делать после выполнения физических упражнений 2 раза в день (утром и вечером);
12) пешеходные прогулки 1—2 раза в неделю;
13) работа на воздухе: в саду, огороде, лесу, на сенокосе и т. п.;
14) занятия на тренажерах (беговая дорожка, велотренажер) от 10 до 30 мин в среднем темпе.
 
При вторичном ожирении проводят прежде всего лечение основного заболевания. Однако диетотерапия и физические нагрузки сохраняют свое значение. Диетическое лечение такое же, как и при первичном ожирении. Анорексигенные средства применяют с осторожностью в тех же дозах, что и при первичном ожирении. К оперативному лечению вторичных форм ожирения прибегают редко. Как правило, лучевое или оперативное лечение болезни Иценко — Кушинга, удаление опухоли коры надпочечника оказывают положительное действие и на уменьшение ожирения. Заместительная терапия гипотиреоза препаратами тиреоидных гормонов эффективна и в плане лечения ожирения Значительно сложнее добиться успеха в лечении церебрального ожирения. Обычно удаление опухоли мозга, лучевая и противовоспалительная терапия наряду с комплексом лечебных мероприятий, применяемых при первичнм ожирении, приводят к снижению массы тела и ее стабилизации.
 
Одним из важнейших условий эффективности лечения любой  формы ожирения является психотерапия. В начале лечения проводят подробную беседу с больным о необходимости строгого соблюдения всех назначений врача, выясняют характер питания больного, пищевые привычки. Необходимо вселить в больного веру в эффективность терапии, убедить его в необходимости постоянного лечения. Мягкие увещевания, настойчивые поиски погрешностей в диете, выдача отпечатанных схем диеты имеют малый успех и, как правило, в таких случаях эффективность лечения бывает невысокой. Тактика врача должна быть гибкой, оптимистической и в то же время наступательной.
 
Для лечения ожирения последние 10 лет за рубежом применяется выключение или удаление части тонкого кишечника (до 80 %) с целью уменьшить абсорбцию питательных веществ из желудочно-кишечного тракта и усилить пассаж пищи по кишечнику. Больные теряют в результате такой операции по 20—30 кг массы тела, однако нарушения, вызванные изменением секреции желудочно-кишечных гормонов, приводящие к инвалидизации больных, являются объективными факторами, указывающими на нефизиологический эффект такого метода лечения.
 
Показаниями к оперативному лечению являются ожирение III—IV степени, отсутствие эффекта от консервативного лечения, резкое снижение трудоспособности; противопоказаниями — возраст старше 60 лет, сопутствующие заболевания. Оперативное лечение ожирения заключается в шунтировании тонкой кишки с целью уменьшения всасывающей поверхности кишечника путем создания еюнотрансверзоанастомоза. При этом в большинстве случаев отмечено отчетливое снижение массы тела. Однако у части больных в дальнейшем наблюдались дисфагия, истощение, анемия, гипопротеинемия, в связи с чем эта операция не получила распространения. Позднее было предложено шунтирование тонкой кишки путем создания энтеро-энтероанастомоза, которое чаще, чем другие оперативные вмешательства, дает благоприятный эффект.
 
Питание при избыточной массе тела.
Основным принципом борьбы с избыточной массой тела является диета с пониженным содержанием жиров и углеводов, однако полноценная в отношении содержания белка, витаминов, т. е. диета должна быть обязательно субкалорийна.
 
Следует обращать особое внимание на ритм питания в течение суток. У людей с избыточной массой тела часто нарушен ритм питания (двухразовое с обильным приемом пищи в вечернее время). Поэтому наряду с субкалорийной диетой необходимо установить 3—4-разовое питание небольшими порциями. Приготовленная пища не должна содержать специй, которые повышают аппетит. 
 
Для определения суточной калорийности пищи, необходимой для поддержания нормальной жизнедеятельности, следует величину «идеальной» массы тела (с учетом возраста) умножить на 33 ккал (для мужчин) или на 30 ккал (для женщин). Полученная таким образом калорийная ценность пищи должна соответствовать расходу энергии. По рекомендации Института питания суточное количество белка для лиц, занимающихся легким физическим трудом, должно составлять 80—100 г, физическим трудом средней тяжести — 120 г и тяжелым физическим трудом — 150 г.
 
В условиях стационара назначается субкалорийная диета с калорийной ценностью пищи около 1000—1400 ккал в день и достаточным содержанием белков (нежирные сорта мяса, рыба, творог, кефир, простокваша). При выраженной избыточной массе тела (ожирении III—IV степени) на фоне субкалорийной диеты 2 раза в неделю рекомендуется проводить разгрузочные дни по 700—800 ккал (творог или отварное нежирное мясо).
 
Достаточное содержание белков в диете предотвращает белковое голодание и снижает чувство голода. Кроме того, следует иметь в виду специфически-динамическое действие пищи (особенно белковой), на которое расходуется до 10 % суточной калорийности пища. Специфически-динамическое действие пищи, или «термический эффект пищи», одинаково выражено как у страдающих ожирением, так и у худых людей. При назначении больным субкалорийной диеты необходимо рекомендовать прием поливитаминов, особенно витаминов А и D, ввиду ограничения приема продуктов, содержащих жиры.
 
При амбулаторном лечении рекомендуется диета с содержанием 250 г нежирного сорта мяса или 300—350 г рыбы, 250—300 г творога или 0,5 л молока, кефира, простокваши, овощей (кроме картофеля и бобовых) до 600 г, фруктов (кроме винограда и бананов) до 600 г, черного хлеба 50—100 г, масла 5 г, сахара 5 г (при отсутствии нарушения толерантности к глюкозе), жидкости 0,5 л (с учетом содержания ее в овощах и фруктах). Обязателен прием поливитаминов. Разгрузочные дни в условиях поликлиники проводить не рекомендуется. При соблюдении такой диеты больные теряют не менее 5 кг в месяц. Через месяц можно расширить диету за счет увеличения количества черного хлеба на 50 г, масла на 5 г и сахара на 5 г.
 
С целью реализации указанных выше рекомендаций предложены редуцированная по энергетической ценности диеты № 8 по Певзнеру и ее варианты 8а и 8б, сравнительная характеристика которых приведена в описании диеты.
 
Диета № 8 (основная) более пригодна при превышении идеальной массы тела от 29 % до 30—49 % и применяется преимущественно в амбулаторных и санаторно-курортных условиях. Диета № 8а рекомендуется при превышении идеальной массы на 50—99 %. Она более пригодна для стационарных условий. 
 
На фоне этих диет целесообразно назначать (1—2 раза в неделю) разгрузочные дни. При небольшой физической нагрузке рекомендуются мясоовощные дни. В нерабочие дни могут использоваться огуречный, молочный, яблочный разгрузочные рационы. Вместо разгрузочных дней при замедлении снижения массы тела могут практиковаться голодные дни (на 1—3 дня). При этом больной получает 1,5—2 л щелочной минеральной воды («Боржоми», «Поляна Квасова» и др.) в день и поливитамины. После прекращения уменьшения массы тела на фоне диеты № 8а в стационарных условиях можно переходить на диету № 8б, которую ввиду низкого содержания белка следует назначать не более чем на 2—3 недели.
 
При сопутствующих заболеваниях пищевого канала (гастрит, дуоденит, колит) необходимо исключить овощи с грубой растительной клетчаткой, овощи и зелень употреблять в вареном и протертом виде. Мясо и рыбу применяют в отварном виде или в виде паровых котлет. Вместо ржаного хлеба используют пшеничный вчерашней выпечки. Применяются протертые компоты. 
 
Примерное однодневное меню диеты № 8:
1-й завтрак: творог кальцинированный (100 г), морковь тушеная (200 г), кофе с молоком без сахара (200 г). 
2-й завтрак: салат из свежей капусты без соли со сметаной (170 г). 
Обед: щи вегетарианские (200 г), мясо отварное (90 г), горошек зеленый без масла (50 г), яблоки свежие (100 г). 
Полдник: творог кальцинированный (100 г), отвар шиповника (180 г).
Ужин: судак отварной (100 г), рагу из овощей (125 г). На ночь: кефир (180 г), хлеб ржаной (150 г).
Примерное однодневное меню диеты № 8а.
1-й завтрак: мясо отварное (90 г), салат овощной на растительном масле (150 г), кофе с молоком без сахара (200 г). 
2-й завтрак: яблоко (100 г). 
Обед: борщ вегетарианский (250 г), рыба отварная (100 г), капуста тушеная на растительном масле (150 г), компот из яблок без сахара (200 г). Полдник: молоко (180 г). 
Ужин: рулет мясной, фаршированный омлетом, запеченный (90 г). На ночь: кефир (180 г).
Примерное однодневное меню диеты № 8б.
1-й завтрак: салат овощной на растительном масле (150 г), кофе черный без сахара (100 г). 
2-й завтрак: яблоки (100 г). 
Обед: щи вегетарианские (250 г), курица отварная (100 г). 
Полдник: отвар шиповника (180 г). 
Ужин: рагу из овощей (125 г), кефир (180 г).
 
Некоторые авторы рекомендуют лечение ожирения голодом (20—25 дней), однако такое лечение должно проводиться только в клинических условиях, так как в этот период у больных отмечаются избыточная потеря натрия, гипогликемия, повышение содержания в крови мочевой кислоты, метаболический ацидоз, гипокалиемия и потеря массы тела, которая может быть критической, ведущей к летальному исходу. Среди осложнений такого лечения — ортостатическая гипотония, подагрический артрит (отложение солей мочевой кислоты), анемия и др.
 
Автор: Врач-терапевт Кондратенко А.А.

назад
/
 
/

Ліцензія МОЗ України АГ № 603199 від 7.09.2011 року


Создание сайтов © Global Vision